Síndrome coronariana aguda sem supra ST

É caracterizada por um conjunto de manifestações clínicas consequentes da oclusão parcial de um vaso sanguíneo  por um trombo. Esse grupo de síndrome coronariana inclui a angina instável e o infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra.

  • Fisiopatologia

A placa aterosclerótica instável presente no vaso sanguíneo se rompe, ativa o sistema de coagulação e as plaquetas, propiciando a formação de um trombo. Esse trombo acaba obstruindo parcialmente o lúmen do vaso acometido.

  • Como diferenciar se trata-se de uma angina instável ou de um IAM sem supra

No ponto de vista do quadro clínico apresentado pelo paciente e do eletrocardiograma (ECG), não apresentam diferenças. Porém, é possível fazer a distinção a partir dos níveis de marcadores de necrose liberados. Quando se trata de um IAM sem supra, ocorre liberação dos marcadores de necrose celular, portanto esses apresentam-se aumentados. Quando se trata de uma angina instável, os marcadores de necrose não são liberados, portanto sua quantidade permanece normal (figura 1).

Existem dois tipos de marcadores de necrose que podem ser dosados. A mioglobina se altera mais rápido, porém é pouco específica para o diagnóstico de um IAM. As troponinas (T e I) são mais específicas e em altas doses confirmam o diagnóstico de um IAM.

Uma observação muito importante é que o paciente pode chegar na emergência sem alteração enzimática. Esse fato não autoriza a liberação dele se o mesmo apresentar angina. Deve ser feito um acompanhamento, mantê-lo em avaliação e acompanhamento enzimático.

Figura 1 – https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5579/sindrome_coronariana_aguda.htm

  • Quadro clínico

Angina com duração superior à 20 minutos, piora da angina para classe III ou IV, ou seja, dor aos mínimos esforços ou ao repouso (figura 2), exame físico não apresenta alterações na maioria das vezes.

Figura 2 – https://slideplayer.com.br/slide/390564/

  • Exames

O ECG deve ser realizado em menos de 10 minutos após a chegada do paciente na emergência (figura 3).

Figura 3 – http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1479/angina_instavel_e_iam_sem_supra.htm

O ecocardiograma transtorácico pode ser realizado para diagnóstico diferencial e avaliação de risco do paciente (figura 4).

Figura 4 – https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Ecocardiograma-transtoracico-sugestivo-de-pseudoaneurisma-da-parede-inferior_fig1_302983316

A angiotomografia das coronárias possui um valor preditivo negativo elevado, ou seja, é um método confiável na exclusão de doença arterial coronariana (figura 5).

Figura 5 – https://medicina.ribeirao.br/angiotomografia-de-coronarias-03-forweb/

  • Estratificação de risco – TIMI

A estratificação de risco é utilizada para avaliar o risco de morte e eventos graves que podem acometer o paciente (figura 6). Deve ser feita logo quando o paciente chega na emergência.

Figura 6 – https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5579/sindrome_coronariana_aguda.htm

A partir da pontuação obtida, classifica-se o paciente em baixo (até 2 pontos), intermediário (3 a 4 pontos) ou alto risco (5 a 7 pontos).

Um paciente de baixo risco deve ser abordado de forma não invasiva. Já os pacientes com risco intermediário e alto, devem ser abordados de forma mais invasiva, pela cineoangiocoronariografia.

  • Tratamento

Estabilizar a placa aterosclerótica, aliviar os sintomas do paciente, estabilizá-lo hemodinamicamente, prevenir eventos, revascularizar, oxigenoterapia, analgesia, utilizar medicamentos como AAS, antitrombóticos e estatina. Não utilizar fibrinolíticos no tratamento da síndrome coronariana aguda sem supra, somente na com supra.

  • Recomendação para o tratamento invasivo precoce

Realiza-se a estratificação de risco e caso o paciente possua instabilidade hemodinâmica, angina recorrente ou refratária, arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória, complicações mecânicas, alterações dinâmicas e recorrentes do segmento ST, é classificado como risco muito elevado e a estratégia invasiva deve ser realizada em tempo inferior à 2 horas.

Caso o paciente apresente troponina compatível com quadro de IAM, alterações dinâmicas ou recorrentes do segmento ST, é classificado como alto risco e a estratégia invasiva deve ser realizada em tempo inferior à 24 horas.

Caso o paciente apresente diabetes, insuficiência renal, fração de ejeção menor que 40, angina pós IAM, angioplastia prévia, é classificado como risco intermediário e a estratégia invasiva deve ser realizada em tempo inferior à 72 horas.

Caso o paciente não possua nenhum fator de risco, nem angina recorrente, é classificado como baixo risco e a abordagem é não invasiva.

Referência:

JAMESON, ET al. Medicina interna de Harrison. 20ª edição. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2020.

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