Embolia pulmonar

Figura 1 –
https://alunosonline.uol.com.br/biologia/embolia-pulmonar.html

A embolia pulmonar (figura 1) é uma complicação da trombose venosa profunda, que normalmente acomete as veias mais profundas e proximais dos membros inferiores.

Na trombose venosa profunda há um trombo sanguíneo alojado em determinada veia. Esse trombo pode ser formado através da lesão endotelial por comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica e dislipdemias, por estase venosa e por estados de hipercoagulabilidade cuja predisposição genética é a principal responsável.

O trombo formado pode se deslocar e se alojar na artéria pulmonar, resultando em diferentes desfechos  dependendo do seu tamanho e das condições cardiopulmonares e circulatórias do paciente.

  • Fisiopatologia da doença
Figura 2 –
http://www.dranayarabatagini.com.br/tratamentos/trombose-venosa-profunda/embolia-pulmonar/

O deslocamento do trombo venoso das veias profundas proximais dos membros inferiores causa uma obstrução da artéria pulmonar. Esse processo resulta na não perfusão de certa região pulmonar, que continua sendo ventilada, criando assim um espaço morto ventilatório. Consequentemente o sangue é mal oxigenado e as trocas gasosas são reduzidas (figura 2).

A árvore pulmonar reage através da broncoconstricção e aumento da resistência das vias aéreas, tornando o pulmão hipocomplacente .

O quadro do paciente pode evoluir para edema pulmonar, extravasamento de sangue para o espaço alveolar, quadro agudo de broncoespasmo (asma ou bronquite), eventos hemorrágicos e até mesmo perda do surfactante, piorando a rigidez do pulmão e sua ventilação.

Esse processo aumenta a pressão intrapulmonar e a estrutura do ventrículo direito, tornando-o mais dilatado. Essa dilatação possibilita-o de receber uma maior quantidade de sangue na diástole, aumentando a pós e pré carga, resultando em disfunção ventricular direita e conseqüente diminuição do seu débito sistólico.

Através da tentativa do ventrículo direito de vencer a alta resistência da artéria pulmonar, o septo interventricular é desviado para o lado do ventrículo esquerdo. Esse desvio gera diminuição da pré carga do ventrículo esquerdo, diminui a perfusão sistêmica, gera hipotensão arterial, redução na perfusão coronariana.

A redução da perfusão atinge principalmente a parte do músculo cardíaco com maior diâmetro, volume e consumo de oxigênio, no caso o ventrículo direito. Logo, o quadro do paciente finaliza com infarto desse ventrículo.

  • Fatores de risco

Fratura de membro inferior, cirurgias ortopédicas extensas, trombose venosa de membros inferiores ou tromboembolia venosa nos últimos 3 meses, contraceptivo oral, trombofilia, gestação, imobilização por mais de 3 dias ou ficar sentado por tempo prolongado, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, idade avançada.

  • Sinais e sintomas

O paciente com embolia pulmonar normalmente apresenta o caso clínico com dispnéia aguda, taquipnéia, taquicardia, dor torácica, tosse, síncope e hemoptise, respectivamente do mais comum para o menos comum.

Outros achados que podem ser encontrados no exame físico são febre baixa, disfunção do ventrículo esquerdo, turgência jugular (figuras 3 e 4), hiperfonese de P2 e sopro sistólico do tipo regurgitativo que se intensifica na inspiração.

Figura 3 –
http://reginaldofranklin.com.br/turgencia-jugular/
Figura 4 –
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/395574/SEMIOLOGIA_CARDIOVASCULAR_PARA_ENFERMAGEM_-_Jose_GuilhermeSEENF_19012015.pdf
  • Escore de Wells

O escore de Wells (figura 5) calcula e estima a probabilidade do paciente estar apresentando um quadro de embolia pulmonar.

Figura 5 –
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3038&idioma=Portugues

  • Exames

O eletrocardiograma auxilia pouco no diagnóstico de embolia pulmonar, visto que pode não apresentar-se alterado. A alteração mais comumente identificada é a taquicardia sinusal (figura 6).

Figura 6 –
https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/taquicardia-sinusal-inapropriada.html

A radiografia simples do tórax costuma ser de aspecto normal. Caso o paciente apresente dispnéia não explicada, a suspeita por embolia deve permanecer. Caso o paciente apresente hipoxemia aguda, deve ser interpretado como um quadro de embolia. Além disso, existem alguns sinais clássicos na radiografia, porém são raros: sinal de Westermark (parte do pulmão mais penetrada, mais escura, sinal de que não está recebendo sangue; figura 7) e corcova de Hampton (imagem triangular com a base voltara para a periferia, evidenciando infarto pulmonar; figura 8).

Figura 7 –
https://maestrovirtuale.com/sinal-westermark-causas-sinais-falsos-positivos/
Figura 8 –
https://blog.jaleko.com.br/achados-radiograficos-do-tep-voce-sabe-reconhecer/

O ecocardiograma pode ser útil na visualização de trombos sanguíneos (figura 9) e avalia o ventrículo direito.

Figura 9 –
https://cardiopapers.com.br/imagens-em-cardiologia-trombo-em-ventriculo-esquerdo/

A angiotomografia é o exame padrão ouro para embolia pois consegue visualizar até pequenos trombos e vasos (figura 10). Também consegue avaliar a presença de pneumonias, massas e alterações na aorta.

Figura 10 –
https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v30n5/v30n5a12.pdf

A cintilografia VQ visualiza o espaço morto formado na área sem perfusão e com ventilação (figura 11).

Figura 11 –
https://pt.slideshare.net/yseborges/troboembolia-pulmonar-presentation

O D dímero mostra valores elevados na maioria dos casos de embolia pulmonar, possuindo então alto valor preditivo negativo. Outras causas também podem alterá-lo, como o infarto agudo do miocárdio, pneumonia, insuficiência cardíaca, câncer e sepse.

  • Estratificação de risco da embolia pulmonar

A estratificação de risco analisa a presença ou ausência de aspectos que podem levar o indivíduo a desenvolevr um quadro de embolia pulmonar (figura 12).

Figura 12 –
https://www.revportcardiol.org/pt-nt-probnp-na-estratificacao-risco-no-articulo-S0870255111000345

  • Tratamento

Os objetivos do tratamento são interromper o processo de coagulação e o crescimento do trombo, prevenir a recorrência, acelerar a lise do trombo, controlar e corrigir distúrbios hemodinâmicos e prevenir a morbidade a longo prazo.

Tratamento primário: trombólise (figura 13), embolectomia cirúrgica e uso de fibrinolíticos.

Tratamento secundário e prevenção: realizar a anticoagulação.

Uso de inotrópicos, vasopressores e suporte ventilatório para controlar e corrigir os distúrbios hemodinâmicos.

Figura 13 –
http://www.sobrice.org.br/paciente/procedimentos/trombolise

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